• 必用事項を記入して送信ボタンを押して下さい。
• ホームページエリアまたはEmailアカウントのみの申し込みも可能です。
• * の付いた項目は必ず記入して下さい。

---

お名前	*
ふりがな	*
郵便番号	*
住　所	*
電話番号	*
ＦＡＸ
Emailアドレス （現在ご利用のものがあれば）
勤務先名
勤務先住所
勤務先電話番号

---

ご希望のサービス

[ご契約の種別]

* 個人契約／法人契約

---

[ホームページ]　（標準…非商用利用 50MB / 商用利用 100MB）

ホームページエリア契約
* 必要／不要

エリア増設が必要な場合は非商用20MB、商用50MB単位で追加容量を記入して下さい。
MB　追加希望

希望ユーザー名
※ホームディレクトリ名およびFTPログインIDとして使用されます。
※半角英数字8文字以内（アルファベットは小文字推奨）でお願いします。

第一希望　

第二希望　

第三希望　

希望パスワード（※半角英数字 6〜8 文字でお願いします）

---

[メールアカウント]

メールアカウント契約
* 必要／不要

希望ユーザー名
※半角英数字8文字以内（アルファベットは小文字のみ）でお願いします。

第一希望　

第二希望　

第三希望　

希望パスワード（※半角英数字混在で6〜8文字でお願いします）

※複数のメールアカウントがご必要の場合は、このフォームからではなくメールでお問い合わせください。

---

[通信欄]

何かご連絡事項がございましたらお書き込みください。